一名验尸官发现，在一名年轻的骑自行车者“本可避免”死亡之前，当局和开发商忽视了有关十字路口受西门隧道建设影响的多个安全警告。

　　验尸官大卫·瑞安说，在22岁的安格斯·柯林斯被一辆卡车撞死的几个月里，许多道路使用者向维多利亚州政府及其分包商——CPB承包商和约翰·霍兰德——提出了担忧，但那些负责人未能确保十字路口临时改变的安全。

　　柯林斯悲痛欲绝的家人和朋友说，尽管一再被告知有人会被撞死，但相关公司在使十字路口更安全方面做得不够。

　　周一，验尸官强调了2021年11月一家运输公司经理的投诉，该经理给主要运输基础设施管理局发了一封电子邮件，表达了对Footscray和Dock连接道路交叉路口危险的险些事故的严重担忧，原因是红绿灯顺序的改变和大型混凝土柱的建造。

　　“左边是卡车的盲区。这位女士从自行车上跳了下来，自行车最终落在了拖车下面——在这中间的任何一秒，她都可能丧命。”

　　他说:“卡车的盲区和柱子离十字路口很近是造成灾难和死亡的原因。我们都很幸运，昨晚没有发生这种情况。每天有数千辆卡车经过这条道路，再次发生的风险非常高。”

　　15个月后，也就是2023年2月，柯林斯在骑自行车穿过同一个十字路口时被一辆卡车撞死。

　　他的父亲伊恩·柯林斯(Ian Collins)也经常骑自行车，他说，当得知开发商早就意识到风险，以及本可以挽救他儿子的行动时，他感到非常震惊。他说，他希望验尸官的调查结果能导致自行车骑行者安全的广泛改变。

　　“人们在骑自行车穿越安格斯时发现了乐趣。他是一个总是面带微笑的人，”柯林斯说。

　　他说，他的儿子经常这样骑车，从他西部的家到迪肯大学伯伍德分校(Deakin University Burwood)，那时他离获得运动科学和商业学位只有几个月的时间了，他甚至利用休息时间撰写研究论文。

　　柯林斯说，在致命事件发生的那天，他的儿子正在回家的路上，他正在为即将到来的为期一周的布勒山徒步旅行采购露营用品。

　　“安格斯给生活的各个方面带来的正能量和激情，每天都被许多人深深怀念，”他补充道。

　　瑞安说，在柯林斯去世前的几年里，由于西门隧道工程，十字路口发生了许多变化。

　　当道路发生变化时，当局需要对其进行审查，并在工作“关闭”之前确定是否采取了纠正措施。

　　在调查过程中，验尸官发现，在2018年11月至2023年2月期间，道路使用者面临着许多风险，包括拆除了一个高风险的左转滑道，这条滑道会让骑自行车的人减速。

　　在2018年9月的一份道路安全审计报告中，由于能见度问题，在Footscray路(Footscray road)上方建造一条新的高架道路，并配有大型混凝土支柱，被认为造成了卡车和道路使用者碰撞的高风险。

　　瑞安说，虽然负责人告诉调查人员，“注意交通”的路面标志是在2019年8月安装的，但没有证据表明他们在柯林斯死亡当天在场。

　　社区的担忧终于在2023年2月2日成为现实，当时柯林斯沿着与Footscray路平行的独立自行车道向西骑自行车，穿过绿灯，同时一辆水泥搅拌机也有绿灯左转。

　　“(亚瑟)卡拉茨斯把他的卡车左转到码头路，进入安格斯和他的自行车的路径。安格斯用力刹车，但没能及时刹车避免碰撞，他的自行车失去了控制，滑到了卡车下面。”“他当场死亡。”

　　验尸官拒绝了CPB和负责该地区安全的约翰·霍兰德的陈述，他们没有意识到他们的缓解措施“不够”或“不能有效地降低十字路口骑自行车者的风险”。

　　“很明显，十字路口的配置，包括东南角的混凝土桥墩的位置，极大地影响了司机转弯时看到从东面驶来的自行车的能力，尤其是在高速行驶的情况下，”Ryan说。

　　“由于这起事件，Kalaitzis先生没有被指控犯有任何刑事罪行。可以理解的是，他仍然对这起事件感到创伤。”

　　瑞安建议在承包商关闭这些工作之前，聘请独立的道路安全审计员来评估风险。

　　他说，承包商受到巨大的商业压力，这可能会影响他们在应对安全风险时的判断。

　　瑞安说:“安格斯的死本是一场可以避免的悲剧，它摧毁了他的家庭，给卡拉齐斯先生带来了巨大的痛苦。”

　　“这个案例强调了在左转弯的车辆和骑自行车的人之间的十字路口存在的有害风险……直行。”